急性上消化道出血为消化内科急危重症，常见病因包括消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、贲门粘膜撕裂综合征、Dieulafoy病、上消化道间质瘤、胆道出血、胰管出血、上消化道粘膜血管畸形等，病因多样，高龄患者病情复杂，大出血患者病死率高。2014年，近九个多月以来，消化内科成功治愈急性上消化道出血20余例，且多数为高龄患者急性上消化道大出血，现将其中1例胃底巨大血管瘤并急性上消化道大出血病例分享如下：

   病例资料

   患者女，76岁，因上腹痛伴黑便3天，呕血6小时，呕吐物为暗红色血液，含血块，量约300ml，伴头晕、心悸，急诊来我院，查血常规：血红蛋白92g/L。拟诊以“上消化道大出血”于2014年8月6日急诊入院。

   既往“高血压病”史10余年，近2年未口服降压药物，长期口服阿司匹林肠溶片。否认“冠心病”、“糖尿病”史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史；否认外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。

   入院查体：T 37.2℃，P 102bpm，R 20bpm，BP 146/76mmHg，SPO2 96%；两肺无异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音稍弱。双下肢无水肿。

   入院第1天

   李鸿彬主任医师查房并制定治疗方案，完善各项相关检查：血常规：红细胞2.52×10^12/L，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.3%。纤维蛋白原1.86g/L；凝血功能正常。肾功能及电解质：钙1.99mmol/L，尿素9.64mmol/L，余正常。急诊床旁心电图未见明显异常，床旁彩超提示胆囊结石。诊断考虑：NSAIDs相关性消化性溃疡并出血可能性大，不除外消化道肿瘤等其他病因。进一步完善腹部CT检查。

   书面告知病危，给予吸氧、心电监护、禁食水、卧床、右侧锁骨下中心静脉置管，应用埃索美拉唑针静点、奥曲肽静脉泵入、全静脉营养。

   入院第2天

   患者病情尚稳定，排暗红色血便1次，量约300ml；复查血常规：红细胞2.45×10^12/L，血红蛋白77g/L，红细胞压积25.2%。大便潜血阳性。肝功能：总蛋白57.1g/L，白蛋白37.6g/L，余正常；血脂：甘油三酯1.96mmol/L，高密度胆固醇0.75mmol/L，载脂蛋白A10.88g/L，葡萄糖6.15mmol/L，同型半胱氨酸31.2umol/L，恶性肿瘤特异生长因子69.4U/mL。余肿瘤标志物及甲状腺功能正常。胸部正位片：1.两肺纹理增多；2.心影增大；3.主动脉弓迂曲，延长伴钙化。腹部CT:1.胆囊结石；2.脾大、脾内钙化灶；3.轻度脂肪肝可能。4.胃底可见一肿块影，显示不清(图1)。

图1 腹部CT：胃底可见一肿块影（白色箭头），显示不清。

    继续原方案治疗，未给予输血。考虑胃底肿瘤可能性大，请麻醉科会诊，拟行无痛胃镜检查。

   入院第3天

   上午，杨雅阁主治医师在消化内镜中心为患者行无痛胃镜检查（图2）：胃底穹窿可见1直径约3.0cm半球形粘膜下隆起性病变，病变顶端及一侧覆大块暗红色血痂，胃底粘膜充血水肿糜烂，散在褐色陈旧血迹，胃体及胃角可见小片状糜烂灶。由于不明确病变性质，一旦为血管瘤，活检可能出现致命性大出血，故未取活检。考虑：胃底粘膜下隆起：胃底间质瘤并出血可能（建议行超声内镜或腹部增强CT检查）。

图2 胃镜检查：胃底穹窿可见1直径约3.0cm半球形粘膜下隆起性病变，病变顶端及一侧覆大块暗红色血痂。

   下午，患者诉心慌、头晕不适，排暗红色血便2次，量约500ml，急查血常规：红细胞1.74×10^12/L，血红蛋白57g/L。考虑再发大出血，输注悬浮红细胞4U，强化抑酸、止血治疗。

   李鸿彬主任医师再次查房分析：胃镜示：胃底部巨大粘膜下隆起，可见新鲜血痂附着，考虑间质瘤出血可能性大，但不除外血管瘤等其他占位性病变。因我院无超声内镜，行全腹部增强CT，进一步明确胃底占位病变性质。

   入院第4天

   经输血后，患者病情再次平稳，行腹部增强CT检查：胃底粗细不等血管影呈团簇状，可见造影剂充填。结合患者内镜及CT影像学检查，诊断为：胃底巨大血管瘤并急性上消化道大出血。

图3 腹部增强CT：胃底粗细不等血管影呈团簇状（红色箭头），可见造影剂充填。

   拟请介入科陈清亮主任会诊，评估介入微创治疗，患者家属不同意，要求内科保守治疗。请胃肠外科杨志忠主任会诊后考虑：消化道出血 胃底血管瘤可能性大，建议转外一科手术治疗。患者家属表示考虑。

   入院第5天

   患者病情平稳，复查血常规：血红蛋白92g/L；患者再出血风险大，建议介入或手术治疗，患者家属仍表示考虑，继续内科保守治疗。

   入院第6天

   患者病情平稳，未再发呕血、黑便，无心悸、头晕不适。上午患者及家属自动出院，再次建议转科行手术或介入治疗，患者家属不同意，告知手术或介入治疗必要性及病情风险后签字出院。

   随访情况

   1月后电话随访，患者在上级医院行开腹手术治疗，具体治疗方式不清，术后证实胃底血管瘤，术后恢复良好。2月后随访，患者生活及饮食恢复正常。

   在消化科收治消化道出血急危重病人救治中，麻醉科、重症医学科、外科、介入科等兄弟科室给予无私的帮助及大力支持，再次表示衷心的感谢！

（消化-肿瘤内科 杨雅阁）