家住商丘的69岁高老太（化名）胆管内又长满了结石，因为出现腹痛、黄疸、寒热等急性胆管炎症状，在一个星期日上午匆忙赶到我院，这已经是她第N次因为胆石病住院治疗了。

　　说起这位老人，可是胆结石的“老熟人”，24年前就在当地医院检查出“胆囊、胆管结石”，当时做了“开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术”；时间来到六年前，以“肝内外胆管结石”第二次开刀手术。这一次再次复发肝胆管结石，莫非还要第三次手术？近70岁高龄的老人了，能不能抗得住多次手术的创伤？

那么问题来了，胆结石究竟有多复杂，竟让她在24年内三次开刀手术？

　　在我院入院后，立即进行了上腹部磁共振检查，显示肝内外胆管多发大结石；实验室检查提示：重度肝损伤、梗阻性黄疸、电解质紊乱、营养不良。

　　查房时高老太带着哭腔对我说：朱主任，求求你早点做手术把我的石头拿出来吧，我这一个多月都没有好好吃顿饭了，这病啥时候是个头啊？

　　病人的诉求就是指令，团队立即进行讨论，评估病情，制定治疗方案。

　　高老太这次发病的临床表现比以往两次都严重，加上长期不能正常饮食导致营养不良及电解质紊乱，如果匆忙手术会出现严重的术后肝衰并发症。所以，第一步，充分的医患沟通，先稳定好病人和家属的情绪；第二步，抗感染、保肝、解痉利胆、纠正电解质紊乱，改善营养不良；第三步，选择创伤最小、最合理的手术方案。

术前讨论，敲定手术方案

　　在李长江主任的主持下，肝胆外科团队及护理人员参与了该病例的术前讨论会。讨论意见认为：病人经历过两次开腹手术，腹腔粘连程度可以想象出有多严重，如果再开第三刀，手术难度非常大，而且还延长了麻醉时间。所以大家一致建议选择创伤最小的微创手术方案，尽量避免再次开刀。

　　目前对于肝胆管结石的手术方式有以下几种：1.传统的开腹手术；2.创伤较小的腹腔镜手术；3.十二指肠镜取石（ERCP）；4.更微创的经皮经肝胆道镜技术（PTCS）。

　　最后，大家一致认为：秉承外一科倡导的微创治疗理念，该病人首选“经皮经肝胆道镜取石（PTCS）”，传统的开腹手术是第二选择。患者结石太大，不是ERCP适应症，腹腔镜下松解腹腔粘连太困难，所以第2和3两种术式均被排除。

　　初步和患者及家属沟通病情，告知术前讨论结果及最佳治疗方案，并介绍了大概手术方法和优缺点：创伤最小，风险最低，但治疗时间稍长，可能需要两次或三次取石。高老太召集老伴和几个子女，一家人在病房里也召开了一个术前家庭讨论会，经过慎重讨论，最终尊重高老太本人的意见，强烈要求第三次开刀一次性解决问题。

　　说真的，这个年龄的老人，开刀手术的难度很大，术后并发症也多，也不符合当前的微创治疗理念。所以，我们再次跟高老太和家属再次沟通，但是，他们依然坚持传统手术......

　　虽然难度很大，但我们也做了充分的术前准备，考虑到术中可能出现的意外情况并制定了应对方案。手术如期进行，腹腔粘连程度甚至超出了我们的想象，但是在肝胆外科团队小伙伴们的默契配合下，经过4个多小时的战斗最终还是顺利完成了手术，虽然艰难，但结果是很满意的。看到家属对我们感激的笑容，还有每天查房时高老太拉着我的双手那种难以表达的高兴劲，我们内心里充满了成就感，之前所有的辛苦付出都是值得的！

　　胆石病是肝胆外科的常见病、多发病，手术治疗是最佳方案，术后生活习惯的改变和药物辅助治疗可有效减少结石的复发，所以术后预防结石复发的管理和随访更重要。

　　省直三院西区肝胆外科团队，积极响应医院“三专六有”的管理模式，致力于胆石病的专科、专病、专症治疗，秉承微创治疗理念，积极创新，精益求精，为胆石病患者提供高质量的医疗服务。

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供稿／朱惠刚（肝胆外科）